La gestion des erreurs médicamenteuses occupe une place prépondérante dans les dispositions de l’arrêté du 6 avril 2011. En complément du programme de formation déjà existant, un groupe pluriprofessionnel a mis en place un nouvel outil de formation par la simulation d’erreurs médicamenteuses : la chambre des erreurs. L’objectif de notre travail est de présenter cette démarche.

D’avril à juin 2014, 4 sessions de formation intitulée « la chambre des erreurs » ont été proposées aux infirmiers avec inscription sur la base du volontariat. Une chambre inoccupée de l’hôpital a été utilisée avec sur une table à l’entrée de la chambre : une ordonnance imaginée, un pilulier avec les traitements quotidiens et 2 bacs contenant des produits injectables. Les traitements personnels étaient présents sur la table de chevet et un observateur « perfusé » mimait le patient dans son lit. Une présentation de la chambre et une restitution individuelle étaient réalisées respectivement avant et après le passage dans la chambre. Choisies de façon collégiale selon 3 critères (erreurs déjà survenues sur l’établissement, erreurs en lien avec les « never events » et erreurs liées à des questions fréquentes), 16 erreurs avérées ou potentielles étaient à retrouver.

Vingt-six infirmiers de 8 services différents ont participé. Ils ont retrouvé en moyenne 8 erreurs sur 16. Les erreurs les plus retrouvées étaient des erreurs de dispensation : un comprimé en plus de paracétamol dans le pilulier (92 %), une ampoule de chlorure de magnésium dispensée à la place d’une ampoule de chlorure de potassium (88 %) et un comprimé d’allopurinol dispensé à la place de l’aténolol (confusion des DCI). À l’inverse, ils ont peu retrouvé l’erreur concernant le méthotrexate (4 %) (rythme de prise non précisé), l’erreur sur les modalités de prise de l’alginate – bicarbonate de sodium (4 %). La restitution individuelle où chaque erreur était analysée, a permis aux infirmiers d’approfondir leurs connaissances et d’acquérir des réflexes. Ainsi, la fiche de l’ANSM précisant les modalités d’administration du chlorure de potassium a été réexpliquée. Sans aucun jugement, la culture positive de l’erreur a été mise en avant. La démarche de signalement des erreurs médicamenteuses et des évènements indésirables a été rappelée.

La chambre des erreurs a permis de créer une formation continue sur plusieurs mois. Fiable, réutilisable, peu coûteux, cet outil d’apprentissage par la simulation se positionne désormais comme un atout dans la lutte contre les erreurs médicamenteuses.